Skip to content

Täytä esitietolomake ennen ensimmäistä käyntiäsi hedelmällisyyslääkärille.

Esitietolomake on informatiivinen lomake lääkärille ennen ensimmäistä käyntiä.
Esitietolomake saapuu meille suojatun järjestelmän kautta.
Täytä esitietolomake tarkasti ja oikein
Kiitos jo etukäteen, Nova Vita Clinic

Kaikki kentät ovat pakollisia.

Medical history – man FI

Personal Data

kaupunki
Etunimi
Sukunimi
Henkilötunnus
(DD.MM.YYYY, e.g. 25.05.1990) syntymäkaika ja ikä
osoite
Kaupunki
Maa
Puhelinnumero
sähköposti
Kansalaisuus
ammatti
Siviilisääty ( naimisissa, asuu yhdessä)
Puolison nimi ja henkilötunnus

Medical history

Terveyshistoria
Krooniset sairaudet ( (esim. diabetes, astma, gastriitti, korkea verenpaine, suolistosairaudet, toistuvat hengitystieinfektiot)
Nykyinen lääkitys
Muut käytössä olevat lääkkeet, vitamiinit ja luontaistuotteet
Psykologinen terveys
Allergiat
(cm)
Pituus
(kg)
Paino
Tupakointi: Kyllä/ Ei ( savukkeiden määrä/pvä) Oletko lopettanut tupakoinnin? koska?
Alkoholiannokset viikko/ kk 1 annos = 12cl kevyttä viiniä, 33cl siideriä/olutta, 4cl väkevää alkoholia
Käytätkö/ oletko käyttänyt huumeita? koska?
Lasten lukumäärä ja syntymävuodet ( nykyinen suhde ja aiemmat suhteet)
Aiemmin alkaneet raskaudet ( (keskenmenot, abortit, kohdun ulkopuoliset raskaudet)
Sukupuolitaudit (Klamydia, tippuri, kondylooma, muut)
Sukuelinten ja vatsan leikkaukset
Sukuelinten ja vatsan onnettomuudet
Laskeutuivatko kivekset normaalisti?
Alkoiko murrosikä samaan aikaan muiden ikäistesi kanssa?
Sikotauti, minkä ikäisenä?
Altistuminen säteilylle tai kemikaaleille, esim. töissä
Edellinen ehkäisymenetelmä tai sterilointivuosi
Onko sinulla siskoja tai veljiä? Onko heillä lapsia?
Perheessä esiintyvät sairaudet tai vammat
Mistä lähtien olet yrittänyt tulla raskaaksi? Kuukausi, vuosi
Yhdyntöjen lukumäärä viikossa tai kuukaudessa
Onko seksielämässäsi ongelmia?
Aiemmat siittiötutkimukset ja tulokset
Aiemmat lapsettomuustutkimukset
Aiemmat hedelmöityshoidot
Syy hoitoon hakemiseen
Mistä sait tietoa Nova Vitasta?
Muut havainnot

Own characteristics

Omat ominaisuudet Täytetään VAIN luovuttajahoitojen yhteydessä.
Hiusten väri
Silmien väri
Ihon väri
Pituus
Etninen alkuperä
AS Nova Vita Kliininik terveydenhuollon yleiset ehdot.
AS Nova Vita Klinik tietosuojakäytäntö