Skip to content

Täytä esitietolomake ennen ensimmäistä käyntiäsi hedelmällisyyslääkärille.

Esitietolomake on informatiivinen lomake lääkärille ennen ensimmäistä käyntiä.
Esitietolomake saapuu meille suojatun järjestelmän kautta.
Täytä esitietolomake tarkasti ja oikein
Kiitos jo etukäteen, Nova Vita Clinic

Kaikki kentät ovat pakollisia.

Medical history – woman FI

Personal Data

Etunimi ( kuten passissa)
Sukunimi ( kuten passissa)
Henkilötunnus
Syntymäaika (DD.MM.YYYY, e.g. 25.05.1990)
Osoite
Kaupunki
Maa
Puhelinnumero
Sähköposti osoite
Kansalaisuus
Ammatti
Siviilisääty ( naimisissa, asuu yhdessä)
Puolison nimi ja henkilötunnus

Medical history

Tervesyhistoria
Krooniset sairaudet ( (esim. diabetes, astma, gastriitti, korkea verenpaine, suolistosairaudet, toistuvat hengitystieinfektiot)
Nykyinen lääkitys
Muut käytössä olevat lääkkeet, vitamiinit ja luontaistuotteet
Psykologinen terveys
Allergiat
(cm)
Pituus
(kg)
Paino
Tupakointi: Kyllä/ Ei ( savukkeiden määrä/pvä) Oletko lopettanut tupakoinnin? koska?
Alkoholiannokset viikko/ kk 1 annos = 12cl kevyttä viiniä, 33cl siideriä/olutta, 4cl väkevää alkoholia
Käytätkö/ oletko käyttänyt huumeita? koska?
Kuukautisten alkamisikä?
Kuukautiskierron pituus vrk
Vuotopäivien määrä
Kuukautiskivut
Yhdyntäkivut
Viimeisten kuukautisten alkamispäivämäärä
Edellinen ehkäisymenetelmä tai sterilointivuosi. Milloin lopetit ehkäisyn? kuukausi/vuosi?
Jos olet tehnyt ovulaatiotestejä, minä päivänä testi on positiivinen?
Irtosolukoe (Papa), vuosi ja tulos
Mammografia, vuosi
Synnytykset, vuodet (nykysuhteessa tai aiemmin)
Keskenmenot, vuodet
Keskeytykset, vuodet
Kohdunulkoiset raskaudet, vuodet
Sairastetut virtsateiden ja sukuelinten tulehdukset (klamydia, tippuri, kondylooma, muu)
Vatsanalueen ja synnytinelinten leikkaukset
Muut leikkaukset
Muut synnytinelinten sairaudet
Altistukset säteilylle tai kemikaaleille esim. työssä
Onko siskoja tai veljiä? Onko heillä lapsia?
Suvussa esiintyvät perinnölliset sairaudet tai epämuodostumat
Mistä alkaen raskautta on yritetty? kk/vuosi
Yhdyntöjen määrä viikossa tai kuukaudessa
Onnistuvatko yhdynnät mielestäsi hyvin? Onko seksuaalielämässä ongelmia?
Aiemmat lapsettomuustutkimukset
Aiemmat lapsettomuushoidot
Syy hoitoon hakeutumiselle
Mistä sait tietoa Nova Vitasta?
Muut huomiot?

Own characteristics

Omat ominaisuudet Täytetään VAIN sukusolujen luovutushoitojen yhteydessä.
Hiusten väri
Silmien väri
Ihon väri
Pituus
Etninen alkuperä
AS Nova Vita Kliininik terveydenhuollon yleiset ehdot. 

AS Nova Vita Klinik tietosuojakäytäntö