Täname, et tunnete huvi munarakudoonorluse vastu ja soovite aidata lastetuid paare. Palun tutvuge eelnevalt munarakudoonorlust puudutava infoga ja jätkuva huvi korral täitke allolev tervisekaart.

Kõik väljad on kohustuslikud.

Munarakudoonori tervisekaart

Isikuandmed

Teie enda tunnused

Kas suguühe on valulik?

(Millal? Kui pikalt? Mida?)
(Mitu sigaretti päevas? Millal lõpetasid suitsetamise?)
(Mitu korda nädalas/kuus? kogus?)
(Kui vanalt algas esimene menstruatsioon?)
(mitu? aasta?)
(mitu? aasta?)
(mitu? aasta?)
(hetero-/bi-/homoseksuaalne)
(nt Jaapan, Kariibid, Malaisia, Aafrika jne)
(kus?)
(millal? kas oli korras?)

Põetud või hetkel põetavad haigused

(millele?)
(nt klamüüdia, gonorröa, trihhomonoos, süüfilis, genitaalherpes jne)
(nt emaka-, munasarja-, tupe haigused jne)
(nt HIV kandlus, B-hepatiit, C-hepatiit, huuleherpes jne)
(nt migreen, unehäired jne)
(nt nahalööbed, dermatiit, sklerodermia jne)
(nt sagedased hingamisteede põletikud, angiin, astma, tuberkuloos jne)
(nt kõrge vererõhk, trombofiilia, aneemia jne)
(nt neeruvaagna põletik, põiepõletik jne)
(nt kollatõbi jne)
(nt sooltehaigused jne)
(nt diabeet, kilpnäärme haigused jne)
(nt müoopia, kuulmislangus jne)
(nt luumurrud jne)
(nt depressioon, skisofreenia, maania, bipolaarsed häired jne)
(nt artriit, reumatoidartriit, luupus jne)
(millal?)
(millal? millised?)

Pärilike haiguste ja arenguhäirete esinemine perekonnas

(hemofiilia)
(lihasdüstroofia)
(polütsüstilised neerud, kaasasündinud neerukahjustus)
(retinoskiis)
(alfa-l-antitrüpsiini, defitsiit, INCL, AGU, hemokromatoos, pärilik hüperkolestero-, leemia, tsüstiline fibroos)
(Down’i sündroom, varase algusega, dementsus (40-50 vanuselt), varane Alzheimer, autism, fragile-X (Kas suguvõsas on mehi vaimse alaarenguga?))
(puudulik osteogenees, luustiku väärarengud vastsündinutel)
(komppöid, puusanihestus, huule-suulaelõhe, kaasasündinud südamerike, neuraaltoru defekt, kurtus)

Isikuandmete töötlemise kohta Nova Vita Kliinik AS poolt lugege täpsemalt Nova Vita Kliinik AS andmetöötlustingimustest.