Карта здоровья – мужчина

ожалуйста, заполните форму истории болезни до вашего первого визита к врачу.

Медицинская форма заполненяется перед первым визитом и предназначена для врача.
Медицинская форма посылается через защищенную систему.
Просим заполнить медицинскую форму точно и корректно.
Заранее благодарим, Нова Вита Клиника

Личные данные

Имя Фамилия (Обязательное поле)

Личный код (Обязательное поле)

Адрес (Обязательное поле)

Телефон (Обязательное поле)

Эл. почта (Обязательное поле)

Национальность (Обязательное поле)

Профессия

Семейное положение

Личный код супруги/партнёра

Даёте ли вы согласие ознакомится с вашей диги-историей? (Обязательное поле)

 

Медицинские данные

Рост/вес

Группа крови/резус фактор

Есть ли у Вас аллергия? (на что?)

Принимаете ли Вы каждодневно лекарства? (какие?)

Вы витамины или биоактивные добавки? (какие?)

Были ли у Вас травмы гениталий или внизу живота?

Яички после рождения опустились нормально?

 

Вопросы связанные с репродукцией

От Вас были беременности?

У Вас есть дети? (сколько? год рождения)

Сколько лет Вы пытаетесь завести ребёнка?

Были ли у Вас исследования связанные с бесплодием?

Получали ли Вы лечение связанное с бесплодием? (какое?)

Есть ли проблемы с эрекцией?

Есть ли у Вас проблемы с эякуляцией?

Сколько раз в неделю или в месяц у Вас половой акт?

Есть ли у Вас братья, сёстры? Есть ли у Вас дети?

 

Болезни и ранее перенесённые болезни

Болели ли Вы свинкой (возраст?)

Хронические заболевания (например дыхательной, пищеварительной , сердечно-сосудистой системы; болезни почек, печени)

Инфекционные заболевания (HIV, В-, C- гепатит и т.д.)

Заболевания предающиеся половым путём (хламидиоз, гонорея, сифилис)

Гормональные нарушения (в т.ч. сахарный диабет, заболевания щитовидной железы)

Наследственность

У Вас были операции (какие?)

Делали ли Вам переливание крови?

 

Вредные привычки и другие риски

У Вас есть соприкосновение с радиацией или с химикатами?

Курение; да/нет (сколько сигарет в день?) Когда бросили курить?

Употребление алкоголя (в неделю, в месяц?)

Употребление наркотиков? / Пробовали? Когда бросили?


Ваши черты /приметы

Заполнить если заинтересованы в доноре

Цвет волос

Цвет глаз

Цвет кожи

Рост

Этническое Происхождение


 

Дата