Изменения в работе клиники в связи с коронавирусом ›

Карта здоровья – мужчина

ожалуйста, заполните форму истории болезни до вашего первого визита к врачу.

Медицинская форма заполненяется перед первым визитом и предназначена для врача.
Медицинская форма посылается через защищенную систему.
Просим заполнить медицинскую форму точно и корректно.
Заранее благодарим, Нова Вита Клиника

    Личные данные

    Имя Фамилия (Обязательное поле)

    Личный код (Обязательное поле)

    Дата рождения (день/месяц/год) (Обязательное поле)

    Адрес (Обязательное поле)

    Телефон (Обязательное поле)

    Эл. почта (Обязательное поле)

    Национальность (Обязательное поле)

    Профессия

    Семейное положение

    Личный код супруги/партнёра

    Даёте ли вы согласие ознакомится с вашей диги-историей? (Обязательное поле)

     

    Медицинские данные

    Рост/вес

    Группа крови/резус фактор

    Есть ли у Вас аллергия? (на что?)

    Принимаете ли Вы каждодневно лекарства? (какие?)

    Вы витамины или биоактивные добавки? (какие?)

    Были ли у Вас травмы гениталий или внизу живота?

    Яички после рождения опустились нормально?

     

    Вопросы связанные с репродукцией

    От Вас были беременности?

    У Вас есть дети? (сколько? год рождения)

    Сколько лет Вы пытаетесь завести ребёнка?

    Были ли у Вас исследования связанные с бесплодием?

    Получали ли Вы лечение связанное с бесплодием? (какое?)

    Есть ли проблемы с эрекцией?

    Есть ли у Вас проблемы с эякуляцией?

    Сколько раз в неделю или в месяц у Вас половой акт?

    Есть ли у Вас братья, сёстры? Есть ли у Вас дети?

     

    Болезни и ранее перенесённые болезни

    Болели ли Вы свинкой (возраст?)

    Хронические заболевания (например дыхательной, пищеварительной , сердечно-сосудистой системы; болезни почек, печени)

    Инфекционные заболевания (HIV, В-, C- гепатит и т.д.)

    Заболевания предающиеся половым путём (хламидиоз, гонорея, сифилис)

    Гормональные нарушения (в т.ч. сахарный диабет, заболевания щитовидной железы)

    Наследственность

    У Вас были операции (какие?)

    Делали ли Вам переливание крови?

     

    Вредные привычки и другие риски

    У Вас есть соприкосновение с радиацией или с химикатами?

    Курение; да/нет (сколько сигарет в день?) Когда бросили курить?

    Употребление алкоголя (в неделю, в месяц?)

    Употребление наркотиков? / Пробовали? Когда бросили?


    Ваши черты /приметы

    Заполнить если заинтересованы в доноре

    Цвет волос

    Цвет глаз

    Цвет кожи

    Рост

    Этническое Происхождение


     

    Дата