Skip to content

Пожалуйста, заполните форму истории болезни до вашего первого визита к врачу.

Медицинская форма заполненяется перед первым визитом и предназначена для врача.
Медицинская форма посылается через защищенную систему.
Просим заполнить медицинскую форму точно и корректно.
Заранее благодарим, Нова Вита Клиника

Все поля обязательны для заполнения.

Личные данные

Карта здоровья – мужчина

Личные данные

(день/месяц/год)
(married, living together)

Медицинские данные

(cm)
(kg)

Вопросы связанные с репродукцией

Болезни и ранее перенесённые болезни

(например дыхательной, пищеварительной , сердечно-сосудистой системы; болезни почек, печени)
(HIV, В-, C- гепатит и т.д.)
(хламидиоз, гонорея, сифилис)
(в т.ч. сахарный диабет, заболевания щитовидной железы)

Вредные привычки и другие риски

Ваши черты /приметы

Заполнить если заинтересованы в доноре
Общие условия оказания медицинских услуг AS Nova Vita Kliinik