Карта здоровья – мужчина

ожалуйста, заполните форму истории болезни до вашего первого визита к врачу.

Личные данные

Имя Фамилия (Обязательное поле)

Личный код (Обязательное поле)

Адрес (Обязательное поле)

Телефон (Обязательное поле)

Эл. почта (Обязательное поле)

Национальность (Обязательное поле)

Профессия

Семейное положение

Личный код супруги/партнёра

Даёте ли вы согласие ознакомится с вашей диги-историей? (Обязательное поле)

Время приёма(Обязательное поле)

 

Медицинские данные

Рост/вес

Группа крови/резус фактор

Есть ли у Вас аллергия? (на что?)

Принимаете ли Вы каждодневно лекарства? (какие?)

Вы витамины или биоактивные добавки? (какие?)

Были ли у Вас травмы гениталий или внизу живота?

Яички после рождения опустились нормально?

 

Вопросы связанные с репродукцией

От Вас были беременности?

У Вас есть дети? (сколько? год рождения)

Сколько лет Вы пытаетесь завести ребёнка?

Были ли у Вас исследования связанные с бесплодием?

Получали ли Вы лечение связанное с бесплодием? (какое?)

Есть ли проблемы с эрекцией?

Есть ли у Вас проблемы с эякуляцией?

Сколько раз в неделю или в месяц у Вас половой акт?

Есть ли у Вас братья, сёстры? Есть ли у Вас дети?

 

Болезни и ранее перенесённые болезни

Болели ли Вы свинкой (возраст?)

Хронические заболевания (например дыхательной, пищеварительной , сердечно-сосудистой системы; болезни почек, печени)

Инфекционные заболевания (HIV, В-, C- гепатит и т.д.)

Заболевания предающиеся половым путём (хламидиоз, гонорея, сифилис)

Гормональные нарушения (в т.ч. сахарный диабет, заболевания щитовидной железы)

Наследственность

У Вас были операции (какие?)

Делали ли Вам переливание крови?

 

Вредные привычки и другие риски

У Вас есть соприкосновение с радиацией или с химикатами?

Курение; да/нет (сколько сигарет в день?) Когда бросили курить?

Употребление алкоголя (в неделю, в месяц?)

Употребление наркотиков? / Пробовали? Когда бросили?


Ваши черты /приметы

Заполнить если заинтересованы в доноре

Цвет волос

Цвет глаз

Цвет кожи

Рост

Этническое Происхождение


 

Дата