Карта здоровья – женщина

ожалуйста, заполните форму истории болезни до вашего первого визита к врачу.

Медицинская форма заполненяется перед первым визитом и предназначена для врача.
Медицинская форма посылается через защищенную систему.
Просим заполнить медицинскую форму точно и корректно.
Заранее благодарим, Нова Вита Клиника

Личные данные

Имя Фамилия (Обязательное поле)

Личный код (Обязательное поле)

Адрес (Обязательное поле)

Телефон (Обязательное поле)

Эл. почта (Обязательное поле)

Национальность (Обязательное поле)

Профессия

Семейное положение

Личный код супруги/партнёра

Даёте ли вы согласие ознакомится с вашей диги-историей? (Обязательное поле)

 

Медицинские данные

Рост/вес

Группа крови/резус фактор

Есть ли у Вас аллергия? (на что?)

Принимаете ли Вы каждодневно лекарства? (какие?)

Вы витамины или биоактивные добавки? (какие?)

 

Проблемы бесплодия

MС какого года Вы пытаетесь забеременеть?

Были ли у Вас исследования, связанные с бесплодием? (где? какие?)

Получали ли Вы лечение, связанное с бесплодием? (какое?)

Если Вы делали тест на овуляцию, то на какой день цикла он был позитивный?

Есть ли у Вас проблемы с половой жизнью?

Сколько раз в неделю (или в месяц) у Вас происходит половой акт?

Во сколько лет началась менструация?

Длина менструального цикла

Длительность менструации

Есть ли боли во время менструации?

Дата начала последней менструации?

У Вас были роды?

Осложнения во время родов?

У Вас были самопроизвольные аборты?

Прерывания беременности по собственному желанию (сколько? год?)

Была ли у Вас внематочная беременность? (год?)

Гинекологические заболевания (миома, эндометриоз, воспаления, синдром поликистозных яичников?)

Какие противозачаточные препараты Вы принимали?

Когда прекратили? (месяц, год)

Когда был сделан последний PAP тест? (результат)

Когда была сделана маммография?

 

Болезни и ранее перенесённые болезни

Хронические заболевания (например дыхательной, пищеварительной , сердечно-сосудистой системы; болезни почек, печени)

Инфекционные заболевания (HIV, В-, C- гепатит и т.д.)

Заболевания, передающиеся половым путём ((хламидиоз, гонорея, сифилис)

Наследственные заболевания?

Были ли у Вас операции (какие?

Делали ли Вам переливание крови?

 

Семейный анамнез

В вашем роду были заболевания щитовидной железы, сахарный диабет, инфаркт, инсульт, тромбоз?

Вы знаете когда у Вашей мамы началась менопауза?

Есть ли у Вас братья, сёстры? Есть ли у них дети?

 

Вредные привычки и другие риски

Соприкасаетесь ли Вы с радиацией или с химикатами?

Курение; да/нет (сколько сигарет в день?) Когда Вы бросили курить?

Употребление алкоголя (в неделю, в месяц?)

Употребление наркотиков? / Пробовали? | Когда бросили?


Ваши черты /приметы

Заполнить если заинтересованы в доноре

Цвет волос

Цвет глаз

Цвет кожи

Рост

Этническое происхождение


 

Дата