Tervisekaart – mees

Enne esmast vastuvõttu palume täita tervisekaardi.

Isikuandmed

Ees- ja perekonnanimi (kohustuslik)

Isikukood

Aadress

Telefon

E-post (kohustuslik)

Rahvus

Amet

Perekonnaseis

Abikaasa/elukaaslase nimi/ isikukood

 

Meditsiinilised andmed

Pikkus/Kaal

Veregrupp/reesusfaktor

Kas Teil esineb allergiat? (millele?)

Kas tarbite igapäevaselt ravimeid? (milliseid?)

Kas tarbite vitamiine/naturaalsed lisandeid? (milliseid?)

Kas on olnud genitaalide, alakõhu traumasid?

Kas munandid laskusid sünni järgselt normaalselt?

 

Viljatusega seotud küsimused

Kas teist on keegi rasestunud?

Kas teil on lapsi? (mitu? sünniaasta?)

Mis aastast alates olete püüdnud last saada?

Kas Teile on teostatud viljatusuuringuid?

Kas olete varem saanud viljatusravi? (millist?)

Kas erektsiooniga esineb probleeme?

Kas ejakulatsiooniga esineb probleeme?

Mitu korda nädalas või kuus olete seksuaalvahekorras?

Kas Teil on vendi, õdesid? Kas neil on lapsi?

 

Haigused ja varem põetud haigused

Kas olete põdenud mumpsi? (kui vanalt?)

Kroonilised haigused (nt hingamisteede-, südame-veresoonkonna-, neeru-, maksa-, seedesüsteemi haigused)

Nakkushaigused (nt HIV, B-hepatiit, C-hepatiit jne)

Suguhaigused (nt klamüüdia, gonorröa, süüfilis jne.)

Hormonaalsed haigused (nt suhkruhaigus, kilpnäärme talitlushäired)

Pärilikud haigused

Kas Teil on olnud operatsioone? (millised? millal?)

Kas Teile on tehtud vereülekannet?

 

Kahjulikud harjumused ja muud riskitegurid

Kas puutute kokku kiirguse või kemikaalidega?

Suitsetamine, jah/ei (mitu sigaretti päevas?) Kas lõpetasite suitsetamise? (Millal?)

Alkoholi tarbimine (nädalas või kuus)

Narkootikumide tarvitamine/olete proovinud? Kas lõpetasite? (Millal?)


Teie enda tunnused

Palume täita vaid juhul kui olete huvitatud doonorist.

Juuksevärv

Silmavärv

Nahavärv

Pikkus

Etniline päritolu


 

Kuupäev ja koht