Koroonaviirus ja muudatused kliiniku töökorralduses ›

Tervisekaart – mees

Enne esmast vastuvõttu palume täita tervisekaardi.

Tervisekaart on infoks Teie raviarstile enne visiidile tulekut.
Tervisekaart jõuab meieni läbi turvatud süsteemi.
Palume Teil tervisekaarti täita täpselt ning korrektselt
Ette tänades Nova Vita kliinik

    Kõik väljad on kohustuslikud.

    Isikuandmed

    Ees- ja perekonnanimi

    Isikukood

    Sünnikuupäev (päev/kuu/aasta)

    Aadress

    Telefon

    E-post

    Rahvus

    Amet

    Perekonnaseis

    Abikaasa/elukaaslase nimi/ isikukood

    Kas raviarst võib tutvuda Teie digilooga enne vastuvõttu?

     

    Meditsiinilised andmed

    Pikkus/Kaal

    Veregrupp/reesusfaktor

    Kas Teil esineb allergiat? (millele?)

    Kas tarbite igapäevaselt ravimeid? (milliseid?)

    Kas tarbite vitamiine/naturaalsed lisandeid? (milliseid?)

    Kas on olnud genitaalide, alakõhu traumasid?

    Kas munandid laskusid sünni järgselt normaalselt?

     

    Viljatusega seotud küsimused

    Kas teist on keegi rasestunud?

    Kas teil on lapsi? (mitu? sünniaasta?)

    Mis aastast alates olete püüdnud last saada?

    Kas Teile on teostatud viljatusuuringuid? (kui jah, siis milliseid?)

    Kas olete varem saanud viljatusravi? (kui jah, siis milliseid?)

    Kas erektsiooniga esineb probleeme?

    Kas ejakulatsiooniga esineb probleeme?

    Mitu korda nädalas või kuus olete seksuaalvahekorras?

    Kas Teil on vendi, õdesid? Kas neil on lapsi?

     

    Haigused ja varem põetud haigused

    Kas Te olete täielikult vaktsineeritud (2 doosi) COVID-19 vastu ja millal?

    Kas Te olete põdenud COVID-19 ja millal?

    Kas olete põdenud mumpsi? (kui vanalt?)

    Kroonilised haigused (nt hingamisteede-, südame-veresoonkonna-, neeru-, maksa-, seedesüsteemi haigused)

    Nakkushaigused (nt HIV, B-hepatiit, C-hepatiit jne)

    Suguhaigused (nt klamüüdia, gonorröa, süüfilis jne.)

    Hormonaalsed haigused (nt suhkruhaigus, kilpnäärme talitlushäired)

    Pärilikud haigused

    Kas Teil on olnud operatsioone? (millised? millal?)

    Kas Teile on tehtud vereülekannet?

     

    Kahjulikud harjumused ja muud riskitegurid

    Kas puutute kokku kiirguse või kemikaalidega?

    Suitsetamine, jah/ei (mitu sigaretti päevas?) Kas lõpetasite suitsetamise? (Millal?)

    Alkoholi tarbimine (nädalas või kuus)

    Narkootikumide tarvitamine/olete proovinud? Kas lõpetasite? (Millal?)


    Teie enda tunnused

    Palume täita vaid juhul kui olete huvitatud doonorist.

    Juuksevärv

    Silmavärv

    Nahavärv

    Pikkus

    Etniline päritolu


     

    Kuupäev ja koht

    Isikuandmete töötlemise kohta Nova Vita Kliinik AS poolt lugege täpsemalt Nova Vita Kliinik AS andmetöötlustingimustest.