Tervisekaart – naine

Isikuandmed

Ees- ja perekonnanimi (kohustuslik)

Isikukood

Aadress

Telefon

E-post (kohustuslik)

Rahvus

Amet

Perekonnaseis

Abikaasa/elukaaslase nimi/ isikukood

 

Meditsiinilised andmed

Pikkus/Kaal

Veregrupp/reesusfaktor

Kas Teil esineb allergiat? (millele?)

Kas tarbite igapäevaselt ravimeid? (milliseid?)

Kas tarbite vitamiine/naturaalsed lisandeid? (milliseid?)

 

Viljatusega seotud küsimused

Mis aastast alates olete püüdnud rasestuda?

Kas Teile on teostatud viljatusuuringuid?

Kas olete varem saanud viljatusravi? (millist?)

Kui olete teinud ovulatsioonitesti, siis mitmendal tsükli päeval oli test positiivne?

Kas Teil esineb probleeme sugueluga?

Mitu korda nädalas või kuus olete seksuaalvahekorras?

Kui vanalt algas Teil menstruatsioon?

Menstruaaltsükli pikkus/veritsuse aeg päevades?

Kas teil esineb menstruatsiooniaegseid valusid?

Viimase menstruatsiooni alguskuupäev?

Kas Teil on olnud sünnitusi?

Kas sünnitusega seoses on olnud probleeme?

Kas Teil on olnud raseduse katkemisi? (mitu/aasta?)

Kas Teil on olnud omal soovil raseduse katkestamisi? (mitu/aasta?)

Kas Teil on olnud emakavälist rasedust? (millal?)

Naistehaigused (nt müoom, endometrioos, põletikud, PCO)

Milliseid rasestumisvastaseid vahendeid olete kasutanud?

Millal lõpetasite rasedusvastaste vahendite kasutamise? (kuu/aasta?)

Millal on Teile tehtud viimane PAP test? (tulemus?)

Kas Teile on tehtud mammograafiat? (millal?)

 

Haigused ja varem põetud haigused

Kroonilised haigused (nt hingamisteede-, südame-veresoonkonna-, neeru-, maksa-, seedesüsteemi haigused)

Nakkushaigused (nt HIV, B-hepatiit, C-hepatiit jne)

Suguhaigused (nt klamüüdia, gonorröa, süüfilis jne.)

Pärilikud haigused

Kas Teil on olnud operatsioone? (millised? millal?)

Kas Teile on tehtud vereülekannet?

 

Perekondlik anamnees

Kas lähisugulastel on olnud nt tromboosi, insulti, infarkti, endometrioosi, suhkruhaigust, kilpnäärme talitlushäireid?

Kas teate, millal algas Teie emal menopaus?

Kas Teil on vendi, õdesid? Kas neil on lapsi?

 

Kahjulikud harjumused ja muud riskitegurid

Kas puutute kokku kiirguse või kemikaalidega?

Suitsetamine, jah/ei (mitu sigaretti päevas?) Kas lõpetasite suitsetamise? (Millal?)

Alkoholi tarbimine (nädalas või kuus)

Narkootikumide tarvitamine/olete proovinud? Kas lõpetasite? (Millal?)


Teie enda tunnused

Palume täita vaid juhul kui olete huvitatud doonorist.

Juuksevärv

Silmavärv

Nahavärv

Pikkus

Etniline päritolu


 

Kuupäev ja koht