Koroonaviirus ja muudatused kliiniku töökorralduses ›

Tervisekaart – naine

Enne esmast vastuvõttu palume täita tervisekaardi.

Tervisekaart on infoks Teie raviarstile enne visiidile tulekut.
Tervisekaart jõuab meieni läbi turvatud süsteemi.
Palume Teil tervisekaarti täita täpselt ning korrektselt
Ette tänades Nova Vita kliinik

    Isikuandmed

    Ees- ja perekonnanimi (kohustuslik)

    Isikukood (kohustuslik)

    Sünnikuupäev (päev/kuu/aasta) (kohustuslik)

    Aadress (kohustuslik)

    Telefon (kohustuslik)

    E-post (kohustuslik)

    Rahvus (kohustuslik)

    Amet

    Perekonnaseis

    Abikaasa/elukaaslase nimi/ isikukood

    Kas raviarst võib tutvuda Teie digilooga enne vastuvõttu? (kohustuslik)

     

    Meditsiinilised andmed

    Pikkus/Kaal

    Veregrupp/reesusfaktor

    Kas Teil esineb allergiat? (millele?)

    Kas tarbite igapäevaselt ravimeid? (milliseid?)

    Kas tarbite vitamiine/naturaalsed lisandeid? (milliseid?)

     

    Viljatusega seotud küsimused

    Mis aastast alates olete püüdnud rasestuda?

    Kas Teile on teostatud viljatusuuringuid? (kui jah, siis milliseid?)

    Kas olete varem saanud viljatusravi? (kui jah, siis milliseid?)

    Kui olete teinud ovulatsioonitesti, siis mitmendal tsükli päeval oli test positiivne?

    Kas Teil esineb probleeme sugueluga?

    Mitu korda nädalas või kuus olete seksuaalvahekorras?

    Kui vanalt algas Teil menstruatsioon?

    Menstruatsioonitsükli pikkus pàevades?

    Veritsuse pikkus pàevades?

    Kas teil esineb menstruatsiooniaegseid valusid?

    Viimase menstruatsiooni alguskuupäev?

    Kas Teil on olnud sünnitusi?

    Kas sünnitusega seoses on olnud probleeme?

    Kas Teil on olnud raseduse katkemisi? (mitu/aasta?)

    Kas Teil on olnud omal soovil raseduse katkestamisi? (mitu/aasta?)

    Kas Teil on olnud emakavälist rasedust? (millal?)

    Naistehaigused (nt müoom, endometrioos, põletikud, PCO)

    Milliseid rasestumisvastaseid vahendeid olete kasutanud?

    Millal lõpetasite rasedusvastaste vahendite kasutamise? (kuu/aasta?)

    Millal on Teile tehtud viimane PAP test? (tulemus?)

    Kas Teile on tehtud mammograafiat? (millal?)

     

    Haigused ja varem põetud haigused

    Kroonilised haigused (nt hingamisteede-, südame-veresoonkonna-, neeru-, maksa-, seedesüsteemi haigused)

    Nakkushaigused (nt HIV, B-hepatiit, C-hepatiit jne)

    Suguhaigused (nt klamüüdia, gonorröa, süüfilis jne.)

    Pärilikud haigused

    Kas Teil on olnud operatsioone? (millised? millal?)

    Kas Teile on tehtud vereülekannet?

     

    Perekondlik anamnees

    Kas lähisugulastel on olnud nt tromboosi, insulti, infarkti, endometrioosi, suhkruhaigust, kilpnäärme talitlushäireid?

    Kas teate, millal algas Teie emal menopaus?

    Kas Teil on vendi, õdesid? Kas neil on lapsi?

     

    Kahjulikud harjumused ja muud riskitegurid

    Kas puutute kokku kiirguse või kemikaalidega?

    Suitsetamine, jah/ei (mitu sigaretti päevas?) Kas lõpetasite suitsetamise? (Millal?)

    Alkoholi tarbimine (nädalas või kuus)

    Narkootikumide tarvitamine/olete proovinud? Kas lõpetasite? (Millal?)


    Teie enda tunnused

    Palume täita vaid juhul kui olete huvitatud doonorist.

    Juuksevärv

    Silmavärv

    Nahavärv

    Pikkus

    Etniline päritolu


     

    Kuupäev ja koht